HERNIA DE DISC LOMBARA


HERNIA DE DISC LOMBARA

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc „low back pain„.

Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multi ani în urma sa alcatuiasca o clasificare pe faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este si astazi de un mare interes practic si pe care o prezentam în continuare.

Faza I

Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:

Subiectiv

  • debut brusc
  • dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
  • durerile au caracter mecanic
  • durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv

  • deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice
  • adesea fara scolioza
  • limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)
  • semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a

Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat, care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta faza are trei stadii:

Stadiul 1 – iritativ

Discul herniat ajunge la radacina, fara a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.

Subiectiv

  • durere lombo-sacrata unilaterala,
  • iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),
  • caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.

Obiectiv

  • sindrom vertebral static cu:

– scolioza lombara,

– diminuarea lordozei lombare,

– contractura musculara paralombara.

  • sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete-sol înalt,

– indice Schöber mic,

– semnul Lassčgue pozitiv de partea afectata.

Stadiul 2 – compresiv

Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adauga la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1.

Stadiul 3 – de întrerupere

În acest stadiu se manifesta, pe lînga  semnele si simptomele prezente în stadiul 1 si 2, si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a întregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezenta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.

Faza a IV-a

Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vîrsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. În acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitari mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie lombara.

În aceasta faza vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:

  • fara acuze subiective; 60-70% din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;
  • sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita „sciatica a vîrsticului„, cu semnul Lassčgue negativ;
  • lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica (durere difuza în membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind însotita de limitarea mobilitatii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, care sînt intens dureroase;
  • lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, a caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop;
  • stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pîna la sindromul de coada de cal.

Program de recuperare kinetoterapeutic :

Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

  • Combaterea durerii
  • Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti
  • Restabilirea controlului adecvat al miscarii
  • Profilaxia recidivelor

Tratament kinetoterapeutic

 – Tatament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat

  – Electroterapia

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala.

Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în acut. Are un bun efect decontracturant.

  – Masajul

  • În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior.
  • În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.
  • În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.

  – Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurata de coloana vertebrala prin care se realizeaza miscarile de flexie-extensie lateralitate stânga-dreapta si rotatie. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitati de miscare. Mobilitatea controlata a membrelor ar fi posibila fara participarea trunchiului superior la miscarile membrului brahial si a trunchiului inferior la miscarile membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baza ale întregului corp: decubit, sezând si ortostatica.

Trunchiul asigura, asadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât si dinamica, flexibilitatea lui. Aceste functii sunt de fapt îndeplinite de coloana si masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizata de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinseca este data de musculatura. La stabilitatea totala a trunchiului, cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurata prin sumarea miscarilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea functionala (complexul a doua vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare si structurile moi conexe) realizeaza miscarea la fiecare nivel, în functie de raportul dintre suprafata discului si grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicala are un raport de 6, coloana lombara de 13, iar cea dorsala de 22. Astfel, mobilitatea cea mai buna este în coloana cervicala, în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitata.

Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari, în functie de pozitia trunchiului si încarcarea cu greutati.

Studierea celor mai eficiente exercitii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât si pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în functie de stadiul suferintei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.

În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lînga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica si tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturii slabe.

Redam în continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams, exercitii care se executa diferentiat, pe trei faze, în functie de evolutia afectiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Exercitiul 1 – Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercitiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mîinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt.

Exercitiul 3 – Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercitiul 4 – Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult, apoi celalalt, apoi ambii.

Exercitiul 5 – Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lînga cap în sus, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

Exercitiul 6 – În sezînd pe scaun, cu genunchii mult departati: se apleaca mult înainte, astfel încît sa atinga cu mîinile solul de sub scaun; se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.

Dupa doua saptamîni, acestor exercitii li se adauga cele din faza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

Exercitiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, pîna ating patul.

Exercitiul 8 – Decubit dorsal: calcîiul drept se aseaza pe genunchiul stîng; se executa o abductie cît mai interna a soldului drept, pîna se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaza.

Exercitiul 9 – Decubit dorsal: se ridica alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins.

Exercitiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcîiele ramînînd pe sol.

Exercitiul 11 – Pozitia de „cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900, sprijin si pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd si o balansare care trebuie sa întinda psoas-iliacul.

În aceasta perioada se fac si exercitii din atîrnat: cu fata sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozari lombare cu picioarele pe o bara.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

Exercitiul 12 –  Decubit dorsal, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pîna ajung sa fie complet întinsi.

Exercitiul 13 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcîiele de perete, mentinînd contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 14 – Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat.

În stadiul de remisiune completa, programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor, urmarind constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului, ca si însusirea unor metode de „înzavorîre” a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutati.

 

Autor Nelu Olteanu

Prof.PhD.Kintoterapeut

Specialist Recuperare Medicala

 

Copyright@www.kinetoterapierecuperaremedicala.ro